RAAS & nieren

---

•Antistolling / Bloedverdunners (Acetylsalicylzuur/Aspirine) •Statine (Cholesterol verlagers)
•Antihypertensiva (ACE-remmers, B-blok, Calcium antagonisten & Diuretica)

---

1) Continue capillairen: Spier-, Bindweefsel & Hersenen
2) Gefenestreerd met diafragma: Spijsverteringskanaal & Endocriene klieren
3) Gefenestreerd zonder diafragma: Glomeruli in Nieren
4) Sinusoïde / Discontinue: Lever, Beenmerg & Milt

---

Arteriosclerose is verdikking en
harder worden van de arteriae (arteriae zijn normaal relatief elastisch). Risicofactor voor arteriosclerose is hypertensie. Klachten ontstaan op twee manieren:

- Hyalinisatie: Extracellulaire matrix ophoping (harder worden)
- Hyperplasie: Celdeling zorgt voor ophoping collageen (verdikking)

---

- Ballonangioplastiek met stent (ballon in vaten opblazen & laat soort steiger achter als support -> Meer ruimte)- Statines (cholesterolverlagers)

---

Nefrotisch: Proteinurie (eiwit 'albumine' in urine) -> Ontstaat door schade aan glomeruli; Activatie ENaC kanalen (Na+ vrij)

Nefritisch: Haematurie (bloed in urine) & proteinurie -> Ontstaat door Inflammatie

-> Albumine geeft dus blijk van nierschade

---

D, want bij nefrotisch syndroom komen er proteïnen vanuit bloed naar de urine. Als er minder bloed langs de glomerulus stroomt, dan heb je minder proteïnen in de urine.

Bij een gecontraheerde Afferente arteriole en gedilateerde Efferente arteriole heb je het minste bloed in de glomerulus, dus de minste proteïnurie.

---

EB) In Glomeruli Proteins Tellen

---

Antwoord is B, want:

Nefrotisch syndroom -> Glomeruli kapot -> Enzymen vrij (Plasminogeen&Plasmine)-> Activatie ENaC kanalen, natrium terug naar lichaam geresorbeerd (epithelial sodium / Na+ channel) -> Teveel zout in lichaam -> Oedeem

"In nephrotic syndrome, a defective glomerular filtration barrier allows the passage of proteolytic enzymes or their precursors (plasminogen), which have the ability to activate the epithelial sodium channel, thereby causing the subsequent sodium retention and oedema."

---

1) Filtratie (in glomeruli)2) Secretie (in proximale tubuli)
3) Reabsorptie (in tubuli)

EB) FSR

---

ADP + Creatinefosfaat --> ATP + Creatine (NIET Creatinine)

Creatine wordt creatinine en dat is een afvalproduct dat in de eGFR bepaald wordt.

---

Zowel eGFR als de GFR geven een indicatie van hoe goed nieren werken.

GFR wordt bepaald aan de hand van bepaalde stoffen, maar dit kost veel tijd en geld. Daarom wordt vaak de eGFR gebruikt.

eGFR wordt bepaald aan de hand van creatinine in de voorurine. Dit is een afvalstof. Hoe meer creatinine je in de voorurine hebt, hoe beter de nieren filtreren. Andersom ook.

____

---

- Membraaneigenschappen(Koffiefilter filtratie vs zeef filtratie)
- Starling krachten (krachten verantwoordelijk voor filtratie in nier)

---

Zet onderdelen om naar ->
U: Micromol/L
V: mL/min
P: Micromol/L

Lage creatinineklaring <90 ml/min betekent verminderde GFR (verminderde nierfunctie)

---

Eiwitarm: Verminderde nierfunctie geeft ophoping ureum. Ureum is afvalproduct van afbraak eiwitten. Bij minder eiwitten heb je minder ureum.

Zoutarm: Verminderde nierfunctie geeft verminderde filtratie Natrium en Kalium, dus overschot daarvan in bloed. Teveel zout, dus teveel vocht en daardoor bloeddruk omhoog. Bij meer zout stijgt je bloeddruk.

---

Verhoging bloeddruk op 3 manieren
- Hypothalamus: Dorst & ADH (meer vocht)
- Bijnieren & Nieren: Meer aldosteron (zouthormoon)-> Meer H2O & Na+ reabsorptie naar lichaam (meer vocht)
- Nieren: Renine aanmaak omhoog (RAAS systeem stimulans)

Angiotensine II verhoogt dus de bloeddruk door het RAAS systeem te stimuleren.

---

ACE-remmers zijn Angiotensine Converting Enzyme - remmers, dus je remt de omzetting van Angiotensine I in Angiotensine II.

Angiotensine II zorgt voor bloeddrukverhoging, dus ACE-remmers zorgen voor bloeddrukverlaging.

---

- Selectiebias: Dialyse patients vergelijken met patients die eerst niertransplantatie en daarna dialyse hebben gedaan. -> Twee groepen zijn NIET gelijk

- Lead time bias: Omdat je preëmptief (voordat klachten ontstaan) dmv screening al niertransplantatie uitvoert lijken de klachten minder erg dan als je later pas dialyse en transplantatie zou uitvoeren, terwijl de nieren in totaal eigenlijk evenveel schade hebben gekregen.

---

1.Filtratie
van het bloed (GFR -> zie fc 'nefronen')

2.Productie
hormonen
(EPO, renine)

3.Regulatie
vocht- en ionenbalans

4.Regulatie
zuur-base-evenwicht

---

Kleinste functionele eenheid vd nier bestaande uit nierlichaampje (glomerulus & kapsel van Bowman) en een tubulair deel

---

Glomerulus --> Kapsel van Bowman --> Proximale
tubulus --> Lis van Henle --> Distale tubulus --> Verzamelbuis (Ductus Collagens)

Zie plaatje helemaal rechts, dat is een nefron.

In
glomerulus zitten gefenestreerde capillairen (zonder/met) zonder diafragma (contact serum en basaalmembraan). Waarom?

In de glomerulus vindt filtratie van voorurine plaats. Er moet dus veel contact zijn tussen bloed en omgeving, daarom zitten er 'gaten' in de capillairen en is er geen diafragma.

---

Podocyten en hun pedikels zijn dus onderdelen BINNEN de glomerulus OP het gefenestreerd epitheel als een soort 'hoedje'.

Hun functie is het zorgen voor een Filtratiebarriere (zie filtration slits) en structuurversterking.

---

1. Endotheliale fenestrae
2. Basale membraan (versmolten)

3. Filtratiespleten tussen pedikels (glomerulus hoedjes): met diafragma!

---

De Kapsel van Bowman zorgt voor Ultrafiltratie. Dit is de filtratie van grote moleculen (eiwit, bloedcel) uit het glomerulusfiltraat. Hier wordt het dus nog een extra keer gefiltreerd.

---

Mesangium is bindweefsel tussen capillairen in de glomerulus.

Functies FF:
- Fysieke ondersteuning capillairen in glomerulus
- Fagocytose

---

Functie:
1. Terugresorptie van glucose, zouten en aminozuren

2. Passieve
terugresorptie van water (door concentratiegradient en aquaporines)

3. Productie HCO3- (zuurbase evenwicht & Na+ resorptie)

Ligging:
- Voor Lis van Henle
- Na Kapsel van Bowman (na glomerulus)

---

- Kubisch epitheel met borstelzoom (microvilli; voor resorptie grote moleculen)
- Veel mitochondriën (veel energie nodig voor actieve transport resorptie)

---

(Zie roze)

Lis van Henle bestaat uit twee functionele onderdelen:

1) Dun afdalend/proximaal deel: watertransport uit urine
2) Dik opstijgend/distaal deel: Iontransport uit urine (Ca2+, Na+, K+ en Mg2+) -> Onstaan Concentratiegradiënt & Obligatoir waterverlies(dit tegenover het Niet-obligatoire waterverlies/ 'vrije water' van de Ductus Colligens)

Ligging:
Voor de Distale Tubulus en na de Proximale Tubulus

---

(Zie roze)

- Afdalend deel: platte epitheelcellen met korte microvilli (kernen puilen uit in
lumen)

- Opstijgend deel: kubisch epitheel (lijkt op epitheel vd distale tubulus)

---

(Zie groenblauw)

Functie:
- Resorptie van ionen, voornamelijk Na+ / Ca2+ -> Bijna dezelfde functie als Opstijgend deel Lis van Henle
--> Ionen worden uitgewisseld tegen andere ionen, dus Geen Concentratiegradiënt zoals Lis van Henle

Relatieve Ligging:
Voor de Verzamelbuis (ductus colligens)
Na de Lis van Henle

---

(Zie groenblauw)

- Kubisch epitheel zonder Borstelzoom (geen microvillii, want geen opname van grote stoffen) -> Lijkt op Opstijgend deel Lis van Henle

- Veel mitochondriën (om Na+ uit de Distale Tubulus te pompen)

De Proximale Tubulus heeft (veel/weinig) veel mitochondria en (wel/niet) wel microvilli.

De Distale Tubulus heeft (veel/weinig) veel mitochondria en (wel/niet) niet microvilli.

Leg deze verschillen uit.

Beide tubuli hebben veel mitochondriën omdat ze stoffen resorberen via actief transport.

De proximale tubulus is de enige met microvilli, dus alleen deze neemt grote stoffen op (glucose, zouten & aminozuren) . De distale tubulus neemt dus niet grote stoffen op (Na+).

---

Functies:
- Macula densa:Cilindrisch epitheel met Sensorische functie NACL (Macula Densa ACTIVEERT JGA wanneer er WEINIG NACLin bloed is -> Weinig NACL betekent lage bloeddruk, dus JGA moet bloeddruk laten stijgen)
- Juxta-glomerulaire korrelcellen: Gespecialiseerde gladde spiercellen in tunica media van het vas Afferens (renine komt binnen in 'Aankomst' hal) -> Productie Renine -> ACTIVATIE RAAS Systeem, dus zorgt voor verhoogde bloeddruk

Ligging:
Het Juxtaglomerulair Apparaat zit tussen het Afferente en Efferente bloedvat van de glomerulus.

---

In de glomerulus is er een hele hoge bloeddruk, waardoor het bloed op hoge snelheid wordt gefiltreerd. Dit in combinatie met de drie filtratielagen.

---

Zie Oranje

Functie:
- Vochtbalans regulatie adhv ADH/Vasopressine
- Ionbalans regulatie (klein beetje)

Relatieve ligging:
- Voor de Calices Minor & Major (dit zit voor de ureter)
- Na de Distale Tubulus

---

Zie Oranje

- Eenlagig kubisch epitheel
- Helder cytoplasma

---

De Ureter bestaat uit meerlagig overgangsepitheel met paraplucellen. Deze paraplucellen bieden bescherming tegen het zure urine.

---

Functie: Transport urine

Lagen (binnen naar buiten):
1) Mucosa (overgangsepitheel met beschermde paraplucellen)
2) Muscularis (glad spierweefsel)
3) Adventitia

MMA

---

Lagen (binnen naar buiten):
1. Mucosa (beschermend overgangsepitheel en lamina propria)

2. Submucosa (dunne laag)

3. Muscularis: Inner, Middle & Outer Layer (IL, ML & OL)

4. Adventitia

---

Tijdens lang vasten worden aminozuren afgebroken tot glucose en Ureum.

---

De Lever

De belangrijkste transporter in de nieren zijn de Na+/K+-ATPase transporters.

Meeste transport van Vocht/Ionen gaat via deze Na/K transporters

---

ADH/Vasopressine wordt gebruikt in de Ductus Colligens (verzamelbuis) & Distale Tubulus en heeft als functie 'anti plas hormoon' -> Dus je houdt meer vocht vast -> Bloeddruk omhoog.

Bij watergebrek/lage bloeddruk gaat ADH dus omhoog

---

- ADH/Vasopressine: Vochtretentie -> ADH heeft dus invloed op Ductus Colligens EN Distale Tubulus
- Aldosteron: Zoutretentie door Na+/K+ uitwisseling
- PTH: Stimuleert Ca2+; Inhibeert fosfaat

VAP

---

Lis Diuretica zijn plasmiddelen. Ze werken door de resorptie van zouten in de Lis van Henle te blokkeren. Er gaat minder zout naar lichaam, dus blijft er meer zout in de Lis van Henle

Waar zouten zijn, is vocht. Daarom plas je meer uit.

LET OP: Je blokkeert dus niet water reabsorptie zelf, maar wel de ZOUT REABSORPTIE

---

- Ziekte waarbij cysten gevuld met vocht nierweefsel kapot drukken
- Door Haplo-insufficiëntie (1 vd 2 chromosomen is focktop) onstaan problemen in de eiwitten Polycystine 1 & 2 (functie cel-cel contact & celdeling) en daardoor ontstaan cysten

---

Cysten groeien doordat Na/K-ATPase in een cirkel gaan staan waardoor ionen naar het midden vd cirkel worden getransporteerd. Hierdoor gaat er ook vocht naar het midden van de cirkel en daardoor groeien de cysten.

---

- Lactaat ophoping
- Intoxicatie alcohol
- Nierfunctie verstoord
- Ketonlichamen ophoping

EB) Metabole acidose is LINK

---

Metabool probleem gaat met respiratoire oplossing en andersom

1) Respiratoire alkalose met Metabole oplossing --> Minder HCO3- door nier (minder Carboanhydrase)
2) Respiratoire acidose met Metabole oplossing --> Meer HCO3- door nier (meer Carboanhydrase)

3) Metabole acidose met Respiratoire oplossing --> Hyperventilatie (minder CO2)

4) Metabole alkalose met Respiratoire oplossing --> Hypoventilatie (meer CO2)

---

Zie ACE linksboven bij longen.

ACE-remmers zijn Angiotensine Converting Enzyme-remmers. Ze remmen dus de omzetting van Angiotensine 1 naar Angiotensine 2. ACE-remmers blokkeren dus het RAAS-systeem.

---

A) AngiotensineConvertingEnzyme (ACE) remmers / AngiotensineReceptorBlokkers (ARB) -> Remmen RAAS systeem
B) Beta blokkers -> Remmen orthosympathische activiteit & remmen afgifte renine -> Remmen RAAS systeem

C) Calcium antagonisten -> Minder hartcontractiliteit, want minder Ca2+ via L-type kanalen, dus gladspierweefsel relaxatie
D) Diuretica -> Meer plas (inhibitie H2O resorptie), dus minder vocht en lagere bloeddruk & Vaatverwijding

LET OP: A&B gaan over RAAS systeem remming, C&D niet

---

Glycyrrhetinezuur vinden we in drop en zoethoutthee.

Glycyrrhetinezuur zorgt voor meer cortisol metabolieten -> Lijkt op aldosteron (mineralcorticoids/zouten). Omdat er meer zouten in het bloed zijn, hou je meer vocht vast dus stijgt de bloeddruk.

Juxtaglomerulaire apparaat tussen afferente en efferente bloedvat zorgt voor ACTIVATIE RAAS

ANP: Atriaal Natriuretisch Peptide -> GFR omhoog
BNP: Brain Natriuretic Peptide -> GFR omhoog

Juxtaglomerulaire apparaat tussen afferente en efferente bloedvat zorgt voor ACTIVATIE RAAS

Juxtaglomerulaire apparaat tussen afferente en efferente bloedvat zorgt voor ACTIVATIE RAAS

ANP: Atriaal Natriuretisch Peptide -> GFR omhoog
BNP: Brain Natriuretic Peptide -> GFR omhoog

Juxtaglomerulaire apparaat tussen afferente en efferente bloedvat zorgt voor ACTIVATIE RAAS

Bloeddruk

- Hoge bloeddruk -> Boven 140/90
- DM patient -> 130/85
- 70 plusser -> 150/90

Waar moet je op letten bij meting bloeddruk in spreekkamer?

Bloeddruk in spreekkamer is vaak hoger dan werkelijkheid, want mensen worden zenuwachtig bij dokter (white coat effect).

---

Let op hun uitgangen.

ACE remmer: -pril (bijv. BenazePRIL)
ARB: -sartan (bijv. CandeSARTAN)

Beta blokker: -olol (bijv. AtenOLOL)

Calciumantagonisten: -dipine (AmloDIPINE)

Diureticum: Thiazide is belangrijkste

---

A) ACE-remmers / ARB -> Hyperkaliëmie (bcs minder aldosteron) B) Beta blokkers -> NVT

C) Calciumantagonisten -> Minder Ca2+
D) Diuretica -> Hypokaliëmie & Hyponatriemie, want deze plas je uit icm H2O (er bestaan ook 'K-sparende diuretica', deze zorgen voor HYPERkaliëmie)

---

ACE-remmers en ARB's hebben een beschermende nierfunctie (nefroprotectief), want deze medicijnen zorgen voor dilatatie van het efferente bloedvat in de glomerulus. Dit leidt tot een verlaagde druk die de nier beschermt. Let wel op dat de Nierfunctie verlaagdwordt door dezelfde verlaagde druk.

---

Als je een A/B anti-hypertensivum hebt toegediend, dan moet je dit combineren met een C/D anti-hypertensivum. Dit werkt veel beter dan de dosis van alleen een enkel hypertensivum verhogen.

Let wel op dat je A/B & C/D gescheiden houdt, want A&B werken beide op het RAAS systeem en C&D niet. Als je A EN B zou geven dan zou er teveel 'druk' op het RAAS systeem komen.

---

Bloeddruk wordt gemeten in de Arteria Brachialis dmv een opblaasbare manchet. -> Antwoord D

Stapsgewijze uitleg: 1) Manchetdruk is hoger dan systolische druk -> Geen geluid omdat de manchet de vaten te sterk dichtdrukt

2) Manchetdruk is lager dan systolische druk -> EERSTE (Korotkoff) tonen. Dit is het geluid van de Arteria Brachialis die tijdens de systole bloed rondpompt. -> BEGIN SYSTOLE

3) Manchetdruk is lager dan diastolische druk -> VIERDE of VIJFDEKorotkoff tonen. Je hebt dan (bijna) geen geluid, omdat de Arteria Brachialis tijdens de Diastole GEEN bloed rondpompt (dat doen de venae nu). -> BEGIN DIASTOLE

---

Wet van Laplace -> Wandspanning (T) = Bloeddruk (P) x radius (r)

Dus als de Radius van een ventrikel twee keer zo groot wordt, dan wordt de Wandspanning ook twee keer zo groot. Hetzelfde geldt voor de bloeddruk. Ze hebben dus een positief evenredig verband.

---

Antwoord A, want je moet eerst de druk van de manchet hoger maken dan de druk in de A. Radialis. Daarna laat je de druk langzaam minder worden totdat je het geluid van de A. Radialis kan horen (dat is wel Korotkov 1, het verdwijnen van de tonen alsin optie D is juist Korotkov 5).

Als je gelijkt stopt met het oppompen van de manchet zodra je tonen niet meer hoort, dan bestaat de kans dat je een gedeelte van de bloeddruk 'mist' omdat je te snel bent gestopt met pompen.

Welke transporters horen bij welk onderdeel van de Nefron? Waarom?

1) Aquaporine 2 hoort bij Verzamelbuis (Ductus Colligens)
2) Na+/K+ Countertransporter hoort bij Distale Tubulus
3) Na+-K+-2Cl- Cotransporter hoort bij Opstijgend deel Lis van Henle
4) Na+/H+ Countertransporter hoort bij Proximale Tubulus

5) Osmose (eigenlijk geen transporter) hoort bij Afdalend deel Lis van Henle & Ductus Colligens

Info uit eerdere FC ->

1 & 5) Verzamelbuizen gebruiken Aquaporines want zij moeten alleen 'Vrij Water' opnemen onder invloed van ADH, dus niet alleen via Osmose zoals de 'Obligatoire Vochtopname'van de Afdalende Lis van Henle. -> Let op dat Verzamelbuizen zowel via aquaporines als osmose werken

2) Distale Tubulus neemt Natrium op, maar zorgt hierbij NIET voor een concentratiegradiënt zoals de Opstijgende Lis van Henle. Dit komt dus door die Kalium Counter transporter die de ionconcentratie gelijk houdt aan beide kanten van de cel.

3) Opstijgende Lis van Henle neemt meerdere ionen op en zorgt WEL voor concentratiegradiënt door die Co transporter die de ionconcentratie aan een enkele zijde van de cel verhoogd.

4) Proximale Tubulus speelt een rol in Zuur-Base balans door die H+ Counter transporter.

---

Antwoord is D. Bij syndroom van Conn heb je teveel Aldosteron, dus teveel zout en een verhoogde bloeddruk.

Ter compensatie wil je lichaam minder sympathische activiteit. Dit bereikt hij door MEER NaCL aan te bieden aan de Macula Densa, want in de aanwezigheid van veel zouten 'weet' de Macula Densa dat de bloeddruk te hoog is en dus remt dit het de JGA (daarmee het RAAS systeem).

Remember: Het Juxtaglomerulaire Apparaat bestaat uit de Macula Densa & Juxtaglomerulaire Korrelcellen.

Glutamaat kan worden omgezet in Ammonium, N-Acetylglutamaat en Alfa-ketoglutaraat.

Ammonium & N-Acetylglutamaat -> UreumcyclusAlfa-ketoglutaraat -> Citroenszuurcyclus

---

CETP is voor de omzetting van HDL -> LDL. Als je dit remt krijg je meer HDL. DIt lijkt in theorie goed omdat er dan meer cholesterol wordt opgenomen uit de vaten, maar in de praktijk zorgt dit juist voor hogere kans HVZ.

Bijnier neemt namelijk alleen HDL op en als je CETP remt, dan maakt je lichaam gewoon meer HDL en dus krijg je meer bijnierhormonen als Aldosteron. Deze zijn juist slecht voor je lichaam.

Kortom: Teveel HDL is ook slecht voor je lichaam.

Batter Syndrome Type 2 functionaliteit is vergelijkbaar met de medicatie Lisdiuretica. Waarom?

Bij Batter Syndrome Type 2 werken de 'Renal Outer Medullary K+' (ROMK) Kanalen in de Opstijgende Lis van Henle niet meer. Daardoor wordt Kalium niet geresorbeerd en dus plas je meer Kalium uit. Lisdiuretica werken op dezelfde manier door het blokkeren van de ionresorptie zodat je meer ionen uitplast en de bloeddruk daalt.

Zowel Batter Syndrome Type 2 als Lisdiuretica kunnen dus leiden tot HYPOkaliemie.

Spironacton leidt tot (hyper-/hypo) Hyper-kaliemie.

Spironacton is een Kalium sparende diuretica die aldosteronreceptoren blokkeert.