Farmacotherapie

---

*Indicatie therapie
1. Mevrouw Vlammer 45 jaar (herkenning)
2. Migraine, gebruikt 4dd 1000mg paracetamol (medische context)
3. Diclofenac allergie, alchohol incidenteel & roken reeds gestopt, niet zwanger (risicofactoren)

*Therapeutisch doel
1. Pijn verminderen, vooral s' nachts (doel)
2. Zo kort mogelijk (termijn)
3. Pijn voldoende verminderd voor pt? (meetbaarheid)

---

*Standaardtherapie
1. Medicamenteus:
#1: Ibuprofen (NSAID)
#2: Tramadol (zwakwerkend opioïd)
#3: Morfine (sterkwerkend opoioïd) -> Vergelijkbaar met morfine

2. Niet Medicamenteus:
- Dagelijkse bezigheden volhouden zover mogelijk
- Voldoende rust en ontspanning

*Kennis (standaardtherapie)
1. Bijwerkingen
- Ibuprofen: Maagdarmklachten, Renale klachten, Cardiovasculaire complicaties, Huidreacties
- Tramadol: Belangrijke zijn Verslaving & Obstipatie. Verder ook Duizeligheid, Misselijkheid, Braken, Hoofdpijn, Vermoeidheid(algehele malaise dus).

2. Interacties & Contra-indicaties
- Ibuprofen: Geen interacties. Contra-indicaties: Diclofenac (NSAID) allergie in vg, dus niet geschikt voor deze pt. Maagcomplicaties, HVZ, Nierinsufficiëntie (dialyse).
- Tramadol: Alcohol (check casus), Sedativa(zoals benzodiazepine) en Serotonerge middelen(anti depressiva). Contra-indicaties zijn ademdepressie, ongecontroleerde epilepsie en alcohol intoxicatie.

---

*Structuur
1. Ibuprofen valt af vanwege diclofenac allergie. De eerstvolgende optie is dan tramadol, waarvoor geen contra-indicaties of interacties zijn. Morfine is een stap te ver op dit moment. (opties vergelijken).

*Geschiktheid Patiënt
1. Tramadol heeft geen contra-indicaties of interacties voor deze pt. Gebruiksgemak is makkelijk want orale tablet. (controle 1# med)
2. Pt Akkoord?

---

*Therapiekeuze
1. Tramadol, want geen interacties of contra-indicaties. (#1 Keuze)
2. Medicamenteus advies: Dagelijkse werkzaamheden volhouden zover mogelijk, Voldoende rust en ontspanning

*Informatie en Instructie pt
1. Tramadol, want dit is volgende stap voor pijnbestrijding. Bijwerkingen zijn verslaving, obstipatie en algehele malaise. 1-2 tabletten per dag beginnen, later eventueel 3-5. (Uitleg keuze en gebruik)
2. Heeft u alles begrepen? (Check)

*Controleafspraken
1. Controle over 1 week, bellen als pijn nog persisteert. (Controle)

---

LAAGrisico pt ondanks essentiële hypertensie?

1. Naam pt: Mvr J. Vlammer

2. R/ : Tramadol. Oraal Tablet. (50 mg).
3. DA/: 14 stuks
4. S/: 2dd, 1200h en 2000h (voor slapen)

5. Handtekening arts: Shine

---

Contra-indicaties
1. NSAID alelrgie verleden
2. Waterpokken/Gordelroos infectie
3. Zwangerschap derde trimester
4. Levercirrose
5. Nierinsufficiëntie (dialyse)
6. HVZ (bij hoge dosering Ibuprofen of diclofenac)
7. Maagcomplciaties

Interacties
1. Betablokkers, Diuretica of RAS remmers (HVZ)
2. TAR, acetylsalicylzuur (bij ibuprofen)
3. Lithium
4. Ciclosporine of methotrexaat

---

Contra-indicaties
1. Ademdepressie acuut
2. Epilepsie ongecontroleerd
3. Intoxicatie alcohol, hypnotica, analgetica, opioïden of andere psychotrope geneesmiddelen
4. Ontwenningsverschijnselen verslaafden
5. Bij kids na tonsillectomie

Interacties
1. Alcohol, hypnotica, sedativa (benzodiazepine bijv.)
2. MAO remmers (anti depressiva)

---

1. Naam pt: Mvr D. Awadh

2. R/ : NPH insuline 100 E/ml
3. DA/: 2 patronen
4. S/: 1dd 10E tussen avondeten en bedtijd

5. Handtekening arts: Shine

---

1. Naam pt: Mvr V. Janssens

2. R/: NPH insuline 100 E/ml
3. DA/: 2 patronen
4. S/: 1 dd 100E tussen avondeten en bedtijd. Spuit 10x zwenken en dan toedienen in dij.

5. Handtekening arts: Shine

---

*Indicatie therapie
1. Vrouw 50 jaar (herkenning)
2. DM2, Vaginale Candida recidiverend + Metformine & Miconazol (medische context)
3. Notenallergie, 2 PY (risicofactoren)

*Therapeutisch doel
1. Verminderen klachten, complicaties voorkomen & streefwaarde HbA1c <53 mmol/L (doel)
2. Binnen 1 week vermindering (termijn)
3. controle bloedglucose (meetbaarheid)

---

*Standaardtherapie (benoem expliciet dat je NHG standaarden gebruikt!)
- Medicamenteus (noem #1 keuze + #2 en #3)
1. SU-derivaat
2. NPH-insuline
3. DPP4-remmer of GLP1 antagonist

- Niet-medicamenteus
1. Stoppen met roken
2. Voldoende lichaamsbeweging
3. BMI <25 (afvallen)
4. Gezonde voeding

*Kennis (bijwerkingen, interacties en contra-indicaties)
SU derivaten:
1. Miconazol gebruik (zoals in casus!)
2. Hypoglykemie (bijwerking)
3. Diabetische ketoacidose
4. Ernstige nier- of leverfunctiestoornissen
5. Overgevoeligheid SU derivaten
6. DM1

NPH insuline:
1. Hypoglykemie (bijwerking)

DPP4-remmer of GLP1 antagonist:
1. Hypoglykemie, hoofdpijn, BLWI en nasofaryngitis, Osteoatritis. (bijwerking)

---

1. Geen relevante allergieën
2. Gliclazide + Miconazol heeft contra indicatie
3. Geen interacties
4. Hypoglycemie bij alle 3. Veel bijwerkingen bij DPP4remmer/GLP1 antagonist. Verder niets bij SU derivaat of NPH insuline.
5. Insuline spuit. Gliclazide of Sitagliptine tabletten.

---

Geen casus beschikbaar. Ga standaard langs.

1. Pt herkenning
2. Medische VG + meds
3. Risicofactoren

4. Therapeutisch doel: Klachtenvrij en TSH en vrij T4 normaal niveau
5. Termijn
6. Meetbaarheid

---

1. Voor patiënt <60 jaar zonder cardiale comorbiditeitr/ Levothyroxine tablet 100 microg (1,6ug/kg)
da/ 42 stuks (6 weken)

s/ 1 dd 1 tablet, innemen op een lege maag
__1. Voor patiënt <60 jaar met cardiale comorbiditeit/ Patiënt > 70 jaar__

r/ Levothyroxine tablet 50 microg

da/ 21 stuks (6 weken)

s/ 1 dd ¼ tablet, innemen op een lege maag

Je geeft dus dezelfde medicatie bij hypothyreoïdie in elk geval, alleen verschilt de dosis en hoeveelheid gebaseerd op leeftijd en contra-indicaties.

---

1. Levothyroxine (enige optie)
2. Geen niet-medicamenteuze behandeling volgens NHG

3. Geen bijwerkingen bij optimale dosering, anders hyperthyreoïdie
4. Contra-indicaties: onbehandelde Bijnier/ Hypofysaire insufficiëntie, onbehandelde Thyrotoxicose, acuut Myocardinfarct/Myocarditis

---

1. Allergieën -
2. Contra-indicaties (hangt af van casus)
3. Interacties niet ernstig
4. Bijwerkingen: niet indien ideale dosis
5. Toedieningsvorm orale tablet

---

1. Levothyroxine
2. Enige optie, geen bijwerkingen indien ideale dosis. Neem in op lege maag.
3. Controle over 6 weken, TSH en vrij T4 bepalen

---

1. Ernstige Vit D deficiëntie (calcidiolspiegel <35 nmol/L) = Oplaaddosis
r/ Colecalciferol tablet 800 IE

da/ 168 stuks (6 weken)

s/ 4 dd 1 tablet

2. Matige Vit D deficiëntie (calcidiolspiegel <50 nmol/L) = Onderhoudsdosisr/ Colecalciferol tablet 800 IE

da/ 84 stuks

s/ 2 dd 1 tablet____

---

Geen casus beschikbaar

1. Herkenning pt
2. Medische VG + meds
3. Risicofactoren

4. Therapeutisch doel: Klachtenvermindering + Vitamine D waarden op normaal niveau binnen 6 wkn
5. Termijn van 6 weken
6. Vitamine D waarden opnieuw bepalen na 6 weken

---

1. Medicamenteuze mogelijkheden: Colecalciferol (enige mogelijkheid)
2. Niet-medicamenteuze mogelijkheden: Voldoende zonlicht krijgen (geen NHG standaard beschikbaar!)

3. Bijwerkingen: Hypercalciëmie, Hypercalciurie
4. Interacties & contra indicaties: Calcium + digoxine (want dan hartritmestoornis), Nefrolithiase, ernstige Nierfunctiestoornis, Hyperparathyreoïdie, Hypervitaminose D

---

1. Allergieën -
2. Contra-indicaties: Hypercalciëmie, Nierfunctiestoornissen, Pseudohypoparathyroïdie, Hypervitaminose D (maar een medicatie mogelijk)
3. Interacties: Calcium met digoxine (hartritmestoornissen), Thiaziden (hypercalciëmie verhoogde kans)
4. Bijwerkingen: Hypercalciëmie, Hypercalciurie
5. Toedieningsvorm: Orale tabletten

---

1. Voorkeurskeuze: Colecalciferol + Voldoende zonlicht
2. Uitleg patiënt: Geen andere keuze, relatief weinig bijwerking. Toedieningsvorm in orale tabletten.
3. Controle: Bepaling Vitamine D spiegel over 6 weken

Noem twee bijwerkingen & interacties & contra-indicaties van de volgende medicaties tegen hooikoorts:

Milde klachten, incidenteel:
1. Levocabastine neusspray bijwerkingen: Hoofdpijn, Bloedneus, Pijn, Sinusitis, Duizeligheid, Vermoeidheid (algehele malaise). Interacties: Oxymetazoline (neusslijmvlies decongestiva). Contra-indicaties: geen.
2. Cetirizine tablet bijwerkingen: Vermoeidheid, Infecties KNO, Duizeligheid, Misselijkheid, Hoofdpijn, Moeheid (algehele malaise). Contra-indicaties: verstoorde nierfunctie en hydroxyzine (anti jeuk).
3. Fluticasonpropionaat neusspray bijwerkingen: Bloedneus & Hoofdpijn. Interacties: CYP3A4 remmers (ritonavir en cobicistat). Geen contra indicaties.

Matig-ernstige klachten, persisterend:
4. Beclometason neusspray bijwerkingen: Heesheid & Orofaryngeale Candidiase. Interacties: Systemische corticosteroïden (hyperglykemie). Contra-indicaties: Status Asthmaticus, Tuberculose & Herpes Simplex.
5. Mometason neusspray bijwerkingen: Neusbloeding & Hoofdpijn. Interacties: CYP3A4 remmers (ritonavir en cobicistat). Contra-indicaties: Neusmucosa infecties / Neustrauma recent.
6. Loratidine tablet bijwerkingen: Somnolentie & Insomnia. Interacties: Immunotherapie invloed. Contra-indicaties: Leveraandoeningen, Kids <2 jaar.

---

1. Herkenning pt
2. Medische Vg + Meds
3. Risicofactoren

4. Therapeutisch doel: Hooikoorts klachten verminderen
5. Termijn: Per direct
6. Terugbellen binnen 2 weken indien geen oplossing

---

1. Medicamenteuze behandeling: Zie sv
2. Niet medicamenteuze behandeling: Vermijden prikkels (pollen, huisdieren, huisstofmijt, rook).

3. Bijwerkingen: Zie sv. Vrij algemeen, algehele malaise. Vaak neusklachten/somnolentie bij zwaardere medicatie.
4. Interacties of contra-indicaties: verschilt per med. Zoek op adhv casus. Denk aan leveraandoeningen, neustrauma, infecties.

---

1. Allergies?
2. Contra-indicaties: Verschilt
3. Interacties: Verschilt
4. Bijwerking: Verschilt, vaak algehele malaise als hoofdpijn en bloedneus
5. Toedieningsvorm: Neusspray of tablet

---

1. Keuze: verschilt.
2. Info patiënt: verschilt per med. Bijwerkinge algehele malaise vaak. Toediening verschilt
3. Controle over 2 weken, kijk of klachten persisteren.

---

Personalia pt: Pieter 14 jaar, man

r/ Hydrocortisonacetaat crème/zalf 10 mg/g (1%)

da/ 1 stuk

s/ 2 dd dun aanbrengen. Bij verbetering na 2 weken
1 dd dun aanbrengen

Handtekening arts: Shine

---

Corticosteroïden (Hydrocortisonacetaat, Triamcinolonacetonide, Betamethasonvaleraat, Fluticason Propionaat = allemaal zelfde)
Bijwerkingen
- Atrofie van de huid, striae, hypopigmentatie, jeuk
- Zelden systemische bijwerkingen

Interacties- Geen interacties

Contra-indicaties
- Huidinfectie
- Ulcereuze huidaandoeningen
- Bijwerkingen door
dermatocortico’s
- Huidatrofie
- Acne vulgaris
- Glaucoom

-------
Cetomacrogolzalf/creme (indifferent middel, bij lichte eczeem. Zalf voor droog eczeem, creme voor nat eczeem)Bijwerkingen
- Irritatie huid (zelden)

Interacties- Niet tegelijk met corticosteroïd aanbrengen, wacht eerst een uur

Contra-indicaties
- Geen

---

1. Pieter 14 jaar, man
2. Consitutioneel eczeem en astma in VG + Salbumatol, Cetirizine en Vette zalf als med
3. Hooikoorts allergie

4. Therapeutisch doel: Klachten verminderen binnen 1-2 weken. Exacerbaties voorkomen/volledige remissie bereiken.
5. Termijn: 2 weken
6. Meetbaarheid: Hercontrole eczeem

---

1. Medicamenteuze mogelijkheden:
- Cetomacrogolzalf (indifferente creme, licht eczeem)
- Hydrocortisonacetaat zalf
- Triamcinolonacetonid zalf

2. Niet medicamenteuze mogelijkheden:
- Kort douchen
- Vermijd krabben
- Vermijd warmte, synthethisch/wollen kleding en shampoo/zeep

3. Bijwerkingen
- Cetomacrogolzalf (indifferente creme, licht eczeem) = Jeuk, lichte huidafwijkingen
- Hydrocortisonacetaat zalf & Triamcinolonacetonid zalf: Atrofie van de huid, striae, hypopigmentatie, jeuk, zelden systemische bijwerkingen (zwaardere huidafwijkingen)

4. Interacties en Contra-indicaties
- Cetomacrogolzalf (indifferente creme, licht eczeem) mag combineren met corticosteroïdzalf, maar wacht uurtje met smeren
- Hydrocortisonacetaat zalf & Triamcinolonacetonid zalf
*Interacties: geen.
*Contra-indicaties:
- Huidinfectie
- Ulcereuze huidaandoeningen
- Bijwerkingen door dermatocortico’s
- Huidatrofie
- Acne vulgaris
- Glaucoom

---

1. Allergie niet relevant
2. Contra-indicaties: glaucoom, ulcers huid, huidinfectie, huidatrofie, acne vulgaris, dermatocortico allergie = NVT
3. Interacties: NVT
4. Bijwerkingen: Atrofie van de huid, hypopigmentatie, jeuk, zelden systemische bijwerkingen (cortico's) & jeuk (indifferente creme)
5. Toedieningsvorm: Zalf

---

1. Hydrocortison
2. Lagere klasse zalf werkt minder goed bij deze TIS score. Nu matig eczeem, dus beginnen met Hydrocortison. Relatief lage kans op bijwerkingen als huidatrofie, hypopygmentatie en jeuk. Toedieningsvorm is niet invasief (gewoon zalf smeren).
3. Controle over 2 weken, kijk of klachten verminderd zijn. Is pt mee okay?