Lichamelijk onderzoek

Duiden de volgende kenmerken op een goedaardig of kwaadaardig gezwel?

Lokalisatie: achter m. sternocleidomastoideus kwaadaardig

Lokalisatie: hoog in de hals/kaakhoek goedaardig

Lokalisatie: laag en/of dieper in de hals kwaadaardig

Lokalisatie: occipitaal goedaardig

Lokalisatie: oksel kwaadaardig

Lokalisatie: oppervlakkig in de hals goedaardig

Lokalisatie: submentaal goedaardig
Lokalisatie: supra- of infraclaviculair kwaadaardig

Grootte: groter dan 1 cm kwaadaardig

Grootte: kleiner dan 1 cm goedaardig

Consistentie: vast, hard kwaadaardig

Consistentie: week, elastisch goedaardig

Oppervlak: glad goedaardig

Oppervlak: onregelmatig, hobbelig kwaadaardig

Relatie met huid en omliggend weefsel: mobiel, los van de onderlaag goedaardig

Relatie met huid en omliggend weefsel: vast aan de omgeving kwaadaardig

Leer dus dat je let op deze vijf onderwerpen bij palpatie lymfeklieren

---

Doe eerst lymfeklieren en daarna 2 speekselklieren (Glandula Parotis en Glandula Submandibularis).

---

Sta achter de pt en zeg steeds wat je gaat doen . De schildklier voel je met je middelvinger op het moment dat je je wijsvinger op het Cricoïd vd pt legt.
Palperen moet je doen door de schildklier AAN EEN ZIJDE TEGELIJK te duwen naar de andere zijde (anders syncope). Doe dit met wijs en middelvinger waarbij beide wijsvingers elkaar raken

Hierbij let je op: Stand, Symmetrie, Zwelling en Pijn.

---

---

Klier supraclaviculair. Deze klier ligt in het drainagegebied van de ductus thoracicus.

Een vergrote lymfeklier van Virchov duidt op Gastrointestinaal-, Long- of Testiscarcinoom.

---

1. Links/Rechts vergelijken
2. Algemene indruk (Functiestoornissen schildklier als tremor / nervositeit, heesheid, lage stem, ernstig ziek zijn)
3. Huid (Kleur, littekens, zwelling, beharing, vascularisatie)
4. Oriëntatiepunten 12 benoemen:

1. Mastoid
2. Mandibula
3. Kaakgewricht
4. Clavicula
5. Sternum
6. M. Sternocleidomastoideus
7. M. Trapezius
8. Os Hyoideum
9. Cart. Thyroidea
10. Cart. Cricoideum
11. Kraakbeenringen Trachea
12. Glandula Thyroidea (Schildklier)

---

1. Inspectie → Huid, flanken, navel, zwellingen, vorm, symmetrie, bewegingen
2. Auscultatie → Wisselende Tympanie (normaal), hypotoon of hypertoon
3. Percussie → Lever, Milt en Blaas
4. Palpatie → Spierspanning, Druk-/Loslaatpijn, Zwelling oppervlakkig of diep, Lever, Aorta, Nierloge slagpijn

Merk op dat auscultatie altijd voor percussie en palpatie moet, want door percussie en palpatie kan je de tympanie veranderen van de buik.

---

---

Luister gewoon beetje rond de navel (een plek is in principe genoeg). Bij normaal darm- en vaatgeruis is kortdurende auscultatie voldoende. Bij afwezigheid moet je minimaal 4-5 min luisteren om van 'afwezige darmgeruizen' te praten.

---

Luister BUIK en 3 VATEN Wisselende Tympanie:
- Normaal

Hypoactieve of Afwezige Tympanie:
- Paralytische Ileus (blokkade dikke/dunne darm), vaak postoperatief of door peritonitis

Hyperactieve Tympanie (gootsteengeruizen):
- Mechanische Ileus
- Gastro intestinale infectie
-----------
Abdominale Vaatgeruizen
- Aorta Abdominalis
- Aorta Renalis
- Aorta Coeliaca

---

Percuteer zoals rechts in dat sterfiguur.

De te percuteren anatomische structuren zijn:
- Lever
- Milt adhv Traube's Ruimte (dofheid kan duiden op miltvergroting)
- Blaas

Waarop duiden de volgende bevindingen bij de Percussie van LO Buik?

- Gedempte percussie duidt op overvulling van de blaas of een tumor.
- Pijn duidt op peritonitis.
- Verdwenen leverdemping (+hypertympanie) duidt op vrije lucht in de buikholte.

Hypotympanie (demping) → Vocht
Hypertympanie (hol geluid) → Lucht

---

Stappen:
1. Oriënterende palpatie (defense musculaire) → Begin WEG van pijnlijke plek en gebruik WARME handen. Grijp met top van de vingers in de buik.

2. Diepe palpatie (Drukpijn of Loslaatpijn)→ Ga dieper met vingers in de buik

3. Specifieke palpatie (lever, milt & nieren)

---

Oriënterende fase
- Peritonitis (adhv defense musculaire, onwillekeurige samentrekking buikwand bij aanraking)

Diepe palpatie (drukpijn en loslaatpijn)
- Peritoneale prikkeling
- Appendicitis

Specifieke palpatie (organen & slagpijn)
- Hepatitis, Pyelonefritis of Splenitis.
- Slagpijn voor nieren (klop met ulnaire zijde hand in flanken, pijn duidt op pyelonefritis)

---

1. Eerst doffe, niet goed lokaliseerbare pijn rondom navel (visceraal), daarna scherpe, wel goed lokaliseerbare pijn rechtsonderbuik (McBurney's Point).
2. Druk- en Loslaatpijn op McBurney's Point
3. Vervoerspijn
4. Pijn bij hoesten of lachen
Extra: Algehele malaise

Merk op dat McBurney's Point het punt in het lichaam is waar de Appendix het dichtst bij het oppervlak is. Daarom doet dit het meest pijn.

---

Oorzaken:
- Infecties, Orgaanruptuur, Bloed in buikholte, Perforatie Maag-of Darmulcus → Hierdoor vrijkomen darminhoud, appendicitis of cholecystitis

Klinische Kenmerken:
- Defense Musculaire
- Hevige buikpijn, neemt toe bij diep zuchten
- Percussie en Palpatie doen pijn
- Misselijkheid, Braken en Koorts (algehele malaise)

Merk op dat er een groot risico is op Septische Shock als de bacterie zich via het bloed verspreid.

---

Onderdeel hart(schoenen en bovenkleding uit):
1. Eerste Indruk → Ernstig ziek zijn inschatten & 5 Vitale parameters benoemen
2. Inspectie (verder) → Anatomie, Thoraxvorm, Ictus Cordis en Overige
3. Palpatie → Ictus Cordis in rugligging bepalen
4. Auscultatie → Hartritme, Hartonen en Souffles bepalen

Onderdeel vaten(schoenen en onderkleding uit):
5. Inspectie → Arteriële circulatie: Hoofd/hals, Bovenste extremiteiten en Onderste extremiteiten. Veneuze circulatie: Hoofd/hals, Onderste extremiteiten
6. Auscultatie → Souffles over arteriën bepalen
7. Palpatie → Hoofd/hals, Bovenste extremiteiten, Buik en Onderste extremiteiten

---

Eerste Indruk
- Algemene inspectie → Ademhaling, Kleur, Oedeem en Halsvenen (denk problemen Dyspneu, Cyanose, Perifeer Oedeem)
- Vitale parameters benoemen (4) → Ademhalingsfrequentie, Zuurstofsaturatie, RR & Pols (evt ook Bewustzijn op indicatie)

Inspectie
- Anatomie → 6 anatomische structuren benoemen: Clavicula, Midclaviculaire Lijn, Sternale Hoek (begin 2e rib), Sternum, 2e Rib, 2e t/m 5e Intercostaalruimte
- Thoraxvorm → Normaal, Tonvormig, Pectus Excavatum __- Ictus Cordis/ Puntstoot (plek op thorax waar je vanaf buitenaf het hart voelt kloppen) → Moet binnen MidClaviculairLijn (MCL) zitten op 5e ICL__, anders vergroot hart

Op welke ziektebeelden duiden de volgende bevindingen bij de Inspectie van LO Hart? (2)

1. Klamme, grauwe huid duidt op Acuut Coronair Syndroom
2. Pitting oedeem duidt op Decompensatio Cordis Rechtszijdig
3. Gestuwde halsvenen duidt op Decompensatio Cordis Rechtszijdig
4. Tonvormige thorax duidt op COPD (ernstig)
5. Trommelstokvingers duidt op Long- en hartziekten met chronische hypoxie
6. Hulpademhalingsspieren duidt op Decompensatio Cordis Linkszijdig
7. Polsdeficit duidt op Atriumfibrilleren.

---

Ligging ictus cordis/ puntstootis normaal binnen de midclaviculairlijn ten hoogte van de 4e-5e intercostaalruimte links. Als deze BUITEN de midclaviculairlijn te voelen is, dan is er sprake van een vergroot hart.

Oorzaken van een vergroot hart zijn Decompensatio cordis, Linker ventrikelhypertrofie (door aortastenose, mitralis insufficiëntie, cardimyopathie, hypertensie) of een Sporthart.

---

Beluister structuren in rugligging.

1. 3e ICR links, parasternaal (punt van Erb) is voor de algemene auscultatie.

2. 2e ICR rechts, parasternaal is voor de Aortaklep.
3. 2e ICR links, parasternaal is voor de Pulmonalisklep.
4. 4e ICR links, parasternaal is voor Tricuspidalisklep.
5. 5e ICR links, binnen MCL is voor Mitralisklep.

TIP: De tweede RIB kan je vinden door op het sternum te voelen van boven naar beneden totdat je bij een 'randje' komt. Ga hierbij lateraal naar links of rechts voor de 2e rib. Direct hieronder vind je de 2e ICR.

Merk op dat de Aortaklep & Pulmonalisklep tegelijk open en dicht gaan, zelfde met de Tricuspidalisklep & Mitralisklep.

---

1. Hartritme → Check polsdeficit (dan atriumfibrilleren)
2. Harttonen → S1 (tricuspidaalklep en mitralisklep) & S2 (aortaklep en pulmonalisklep) → Mogelijk splijting, derde harttoon (fysiologisch <35 jr) of vierde harttoon (altijd pathologisch).
3. Souffles? → Turbulente stroming bloed. Duidt op insufficiëntie of stenose van betreffende klep (insufficiëntie als souffle wanneer klep dicht hoort te zijn, stenose als souffle wanneer klep open hoort te zijn). → Hoe hoger de graad (I t/m VI), hoe luider de souffle.

---

Maak onderscheid tussen Arteriële circulatie en Veneuze circulatie. Bij arterieel onderzoek doe je inspectie, palpatie en auscultatie. Bij veneus onderzoek alleen inspectie. Vergelijk altijd links en rechts.

Arteriële inspectie:
*Hoofd/hals
- Arteria Temporalis (zichtbaar/verdikt?)
*Bovenste extremiteiten
- Temperatuur (koud/warm)
- Kleur (blauw/rood)
- Capillaire refill
*Onderste extremiteiten
- Temperatuur (koud/warm)
- Kleur (blauw/rood)
- Capillaire refill
- Ulcera (vaak lateraal bij arterieel)
- Trofische stoornissen: Wondgenezing slecht, Beharing verminderd, Nagelafwijkingen

Veneuze inspectie:
*Hoofd/hals
- Vena Jugularis (stuwing)
*Bovenste extremiteiten
- NVT, niet zichtbaar
*Onderste extremiteiten (tekenen veneuze insufficiëntie of trombose)
- Oedeem
- Venentekening / Varices
- Pigmentatie
- Ulcera (vaak mediaal bij veneus)
- Verharding / verdikking huid
- Ankle flare
- Atrofie blanche
- Erytheem, warm, glanzend (trombose)

---

1. A. Carotis
2. Aorta Abdominalis
3. A. Femoralis Communis (onder inguinales)

In een gezond geval hoor je niets.

---

Bedenk dat je de arteriën palpeert van boven naar beneden, met de pt in rugligging. Palpeer altijd beiderzijds of verschillen te bemerken.
____
1. Aa Temporalis
2. Art carotis communis________
____
3. Aa brachiales
4. Aa radialis en Aa ulnaris


5. Aorta abdominalis (zie blauwe stip boven navel)

6. Aa femoralis communes (direct onder inguinales)

7. Aa popliteae (extra)

8. Art tibialis posterior

9. Art dorsalis pedis

---

Schouder:
1. Inspectie
2. Bewegingsonderzoek
3. Palpatie

Knie:
4. Inspectie
5. Bewegingsonderzoek
6. Palpatie
7. Specifieke testen → Hydropstesten, Test collateraalbanden, Schuiflade test & Test volgens McMurray.

Enkel (incl. voet):
8. Inspectie
9. Bewegingsonderzoek
10. Palpatie
11. Specifieke testen → Voorste Schuiflade fenomeen (anders dan bij knie) & Ottawa Ankle Rules.

Merk op dat 'bewegingsonderzoek' altijd bestaat uit Actief, Passief en Weerstand onderzoek (in deze volgorde).

Bewegingsonderzoek

- Actief bewegingsonderzoek pijn duidt op een oorzaak in de spieren en pezen.
- Passief bewegingsonderzoek pijn duidt op een oorzaak in het gewrichtskapsel.

- Bij pijn of zwellingverwacht je een (beperkte/vergrote) beperkte bewegingsuitslag.
- Bij gescheurde knie- of enkelbanden verwacht je een vergrote bewegingsuitslag.

- Painful arc is pijn die optreedt bij (type beweging?) Actieve ABductie, tussen (graden?) 60 en 120 graden. Dit duidt op problemen binnen de subacromiale ruimte (rotator cuff, bursa en lange kop biceps).

---

- Stand
- Zwelling
- Kleur
- Spieratrofie

Vergelijk altijd links en rechts om kleine verschillen beter op te merken.

---

Actief bewegingsonderzoek (sta achter pt behalve bij gedeelte 2 en geheel 4):
1. Anteflexie (meebewegen scapula, pijn?)
2. Retroflexie (blijft rug recht? Kijk ook vanaf zijkant)
3. Abductie (meebewegen scapula, painful arc 60-120 graden?)
4. Exorotatie (Nu met pt gezicht naar jou toe + ellebogen in de zij naar buiten draaien)

5. Endorotatie (eenzijdig rug achter hand zetten)

Passief bewegingsonderzoek (laat pt zitten en ontspannen + zet ene hand op acromion en beweeg arm met andere hand): adductie ipv retroflexie
1. Anteflexie

2. Abductie

3. Adductie (fixatie hand op ANDERE schouder dan draaiarm)

4. Exorotatie (fixatie hand op elleboog pt tegen romp aan)

Weerstandsonderzoek (eerste foto is de beweging die pt moet maken, tweede foto is hoe het eruit ziet met weerstand van arts):
1. Abductie (kippenvleugels)

2. Exorotatie

3. Endorotatie

https://www.ntvg.nl/artikelen/onderzoek-van-de-schouder ____

---

- Clavicula
- Acromion
- Subacromiale ruimte
- Humeruskop

Let hierbij op pijnlijkheid

---

1. Atrofie m. quadriceps femoris / m. vastus medialis
2. Hydrops (Stand van Bonnet, dus knie in 30 graden hoek?)
3. Looppatroon pt
4. Kleur van de huid
5. Varus/Valgus stand (lichte valgus is normaal)

Atrofie is belangrijk omdat een pt een knie minder zal gebruiken bij langdurige pijn, waardoor dus deze atrofie ontstaat.

---

Normale bewegingsuitslag → flexie / neutraal / extensie: 135 / 0 /-10
Bij knie onderzoek je steeds Flexie & Extensie.

Actief bewegingsonderzoek: bij Artrose / Artritis
1. Flexie ____

2. Extensie (knieholte in bank drukken) ____

Passief bewegingsonderzoek: Bij Artrose of Meniscusletsel
1. Flexie

2. Extensie (fixeer bij knie en trek bij hiel omhoog)

Weerstandsonderzoek (eerste pic is beweging pt, tweede pic is weerstand die arts geeft): voor Spierkracht testen
1. Flexie (fixatie hand op kuit, onderzoekshand op os calcaneus en trek naar jezelf toe)____

2. Extensie (fixatiehand bij CONTRAlaterale bovenbeen, doelbeen op arm rusten. Onderzoekshand trekt kuit naar beneden)____

https://www.ntvg.nl/artikelen/onderzoek-van-de-knie-na-een-trauma

---

1. Patella en Lig. patella
2. Gewrichtsspleet (onder patella; drukpijn), tuberositas tibiae, fibulakopje
3. Ligamenten collaterale (mediaal en lateraal)
4. Hydrops (danse patellaire)
5. Temperatuur

---

1. Hydropstest (patelladans test → duw met fixatiehand vocht naar beneden, duw met onderzoekshand naar beneden. Beweging van patella duidt op vocht)

2. McMurray test (meniscus mediaal en lateraal → strek been en doe exorotatie of endorotatie voet. Positieve test bij pijn of crepitaties.

3. Schuiflade test (voorste & achterste kruisbanden → Zit op voet pt voor fixatie. Test is positief als er grote beweging tussen onder- en bovenbeen mogelijk is. Duw voor en achteren)

4. Collaterale banden test (mediaal & lateraal collateraalbanden → Wissel fixatie hand en onderzoekshand om als je beide banden wil testen. Je DUWT met je hand, niet trekken)
)

---

1. Zwelling
2. Hematoom
3. Stand (inversie/eversie, holvoet/platvoet, etc)

---

Bovenste spronggewricht
- Plantairflexie (50 graden)
- Dorsoflexie (20 graden)

MTP-I gewricht (grote teen):
- Flexie tenen (45 graden)
- Extensie tenen (30 graden)

Inversie/Eversie alleen passief:
- Inversie (40 graden)
- Eversie (20 graden)
--------------------------

Weerstandstesten
- Plantairflexie / Dorsoflexie (gas geven of voet naar hoofd, hou voet tegen)
- Inversie / Eversie (voet binnen of buiten, hou voet tegen)

---

1. Benige delen en ligamenten
2. Pijnlijke delen
3. Achillespees
4. Fibulakopje

---

*Voorste schuiflade fenomeen(voor onderscheid ruptuur of distorsie. Niet te verwarren met voorste en achterste schuifladetest van Knie)
Fixatiehand om bovenste spronggewricht (onderbeen) vast te houden. Onderzoekshand om hiel vast te pakken en naar voren te trekken. Bij abnormale beweeglijkheid, dus positieve schuifladefenomeen, heb je een ruptuur. Bij een negatieve schuifladefenomeen heb je dus een distorsie.

*Ottawa Ankle Rules → Moet er röntgenfoto gemaakt worden? Kijk adhv 5 mogelijke pijnlijke plaatsen.
1. Pijn posterior laterale malleolus
2. Pijn posterior mediale malleolus
3. Pijn os naviculare
4. Pijn basis os metatarsale V (kleine teen)
5. 4 stappen zelfstandig lopen niet mogelijk

---

Gynaecologisch onderzoek1. Voorbereiding (incl. instructie)
2. Inspectie
3. Palpatie
4. Vaginaal ToucherAndrologisch onderzoek5. Voorbereiding (incl. instructie)
6. Inspectie
7. Palpatie
8. Rectaal Toucher

____

---

Was handen als eerst en trek handschoenen aan

1. Aankondiging LO
2. Eerdere ervaring
3. Kleding uit instrueren (broek en onderbroek)
4. Positie onderzoeksbank
5. Benodigdheden klaarleggen

Let er tijdens het onderzoek op dat je constant vraagt naar de beleving van de pte en pijn.

---

1. Regio Pubica
- Beharingspatroon
- Huidafwijkingen (erytheem, krabeffecten, littekens, etc.)

2. Vulva & Introïtus Vaginae
- Labia Majora: Pigmentatie, Beharing, Slijmvlies binnenkant
- Labia Minora: Slijmvlies pigmentatie
- Vestibulum Vaginae: Clitoris, Preputium clitoris, Meatus urethra, Introïtus, (resten) Hymen
LET HIERBIJ OP
* Huidafwijkingen
* Sllijmvliesafwijkingen
* Fluor
* Zwelling

3. Perineum en perianale gebied
- Zwellingen
- Huidafwijkingen

---

Palpatie
- Alleen op indicatie (zwelling, tumoren?)

Vaginaal Toucher
1. Portio (5 dingen): Oppervlakte (verhevenheden), Consistentie (vast-elastisch?), Stand cervix (Anteversie, achterste fornix diepst / Retroversie, voorste fornix diepst), Opstootpijn (vingers op ostium cervix, duw omhoog. Pijn duidt op Peritoneale Prikkeling) en Slingerpijn (portio vastpakken met twee vingers, slingerbeweging links recht. Pijn duidt op Salpingitis)
2. Uterus (5 dingen): Ligging (WTF IS AVF EN RVF?), Oppervlak (glad), Consistentie (vastelastisch), Mobiliteit (mobiel tussen beide handen) & Vorm(peervormig)
3. Adnexen (3 dingen): Positie inwendige hand hoog in laterale fornix, uitwendige hand 3 cm mediaal aan spina iliaca anterior. Beweeg handen naar elkaar toe. Let op Slingerpijn, Drukpijn en Weerstanden.
4. Vaginawand (5 dingen): Oppervlak (licht geplooid na menarche), Consistentie (zacht), Pijnlijkheid (afwezig?), Uitstulpingen wand (afwezig?), Controle bloed of slijm op handschoen (?)

---

Zelfde als bij vrouwen, algemeen dus gewoon dat je goed contact houdt met de pt. Uiteraard eerst handen wassen en handschoenen aan.

1. Aankondiging LO
2. Eerdere ervaring
3. Kleding uit instrueren (broek en onderbroek)
4. Positie onderzoeksbank
5. Benodigdheden klaarleggen

---

1. Regio Pubica → Liggend, met opgetilde penis controleren. Beharing, Zwellingen of andere Huidafwijkingen.
2. Penis → Liggend, met opgetilde penis controleren. Stand, Zwelling, Huidafwijkingen, Glans (preputium naar achter trekken)
3. Scrotum → Staand controleren. Huidafwijkingen. Inhoud en Countour (symmetrie?)

---

- Penis → ALLEEN OP INDICATIE. Let op abnormale weerstanden.
- Scrotum → Pt houdt penis omhoog, jij houdt duim en wijsvinger boven testikel. Let in praktijk op Grootte, Consistentie, Li/Re verschil, Aanwezigheid, Zwellingen, Drukpijnlijk.
* Epididymis
* Funinculus Spermaticus (spaghettisliert)

---

- Techniek:Gebruik wijsvinger. Van caudaal naar craniaal, van lateraal naar mediaal.
- Prostaat kenmerken (6 kenmerken): Grootte (2-3 cm), Consistentie (vast-elastisch), Vorm (symmetrisch), Sulcus (verstreken?), Oppervlak (grof?), Drukpijnlijk?

---

1. Inspectie
- Links/Rechts vergelijken
- Algemeen
- Huid
- Oriëntatiepunten 12

2. Palpatie
- 9 Lymfeklieren hoofd/hals & 2 speekselklieren
- 5 Lymfeklieren oksel
- Schildklier (sta achter pt, wijsvingers raken elkaar tegelijk)

---

1. Lokalisatie (diep of oppervlakkig?)
2. Grootte (>1 cm?)
3. Consistentie (vast of elastisch?)
4. Oppervlak (ruw of glad?)
5. Relatie met huid en omliggend weefsel (vast of vrij bewegend?)